Comprendre le remboursement des semelles orthopédiques

Les semelles orthopédiques, souvent prescrites pour divers problèmes de pieds et de dos permettent de corriger les déséquilibres biomécaniques des pieds. Pour minimiser le reste à charge, il est crucial de choisir une mutuelle offrant une couverture étendue pour les frais d'orthopédie, y compris les consultations et les bilans. Opter pour une mutuelle performante permet de prendre soin de sa santé tout en préservant son budget. Quel est leur niveau de prise en charge en cas de prescription par la CPAM ? Est-ce que votre mutuelle rembourse les semelles orthopédiques ?

 

Les semelles orthopédiques soulagent la douleur causée par diverses affections telles que la fasciite plantaire, les problèmes de voûte plantaire, et les désalignements du pied. En améliorant la qualité de vie, ces semelles réduisent l'inconfort associé à ces conditions et préviennent les complications liées à la démarche et à la posture. Elles stabilisent les articulations et sont particulièrement utiles pour les sportifs, les personnes diabétiques, et celles présentant des anomalies podologiques. Elles nécessitent l'utilisation de chaussures adaptées pour une installation correcte. 

Tout médecin peut prescrire des semelles orthopédiques, et depuis 2023, les pédicures-podologues ont également cette autorisation. La fabrication des semelles peut être assurée par divers professionnels de santé spécialisés.

Le coût de fabrication d'une paire de semelles orthopédiques, également appelées orthèses plantaires, varie considérablement en fonction des matériaux et des techniques utilisés. Il peut aller de 125€ en moyenne pour des semelles standard en liège à plus de 300€ pour des semelles haut de gamme réalisées sur mesure. Avant de procéder, demandez un devis pour anticiper votre remboursement et les frais restants à votre charge.

Pour bénéficier du remboursement des semelles orthopédiques par l’Assurance maladie, une prescription médicale est nécessaire. Celle-ci peut être établie par un médecin généraliste, un médecin traitant ou un orthopédiste. 

L'Assurance maladie ne rembourse les semelles orthopédiques que sur prescription médicale, avec des limites quantitatives et financières précises. Les remboursements varient en fonction de la taille des pieds et sont calculés en pourcentage du tarif de convention de la Sécurité sociale. Il est important de noter que les semelles orthopédiques sur mesure se distinguent des semelles de confort standard et ne sont pas couvertes par l'Assurance Maladie

 

Les semelles orthopédiques sur mesure doivent répondre à des critères précis pour être prises en charge par l'Assurance Maladie. Cependant, certaines catégories de semelles ne sont pas remboursées, comme les semelles de série et les talonnettes pour l'inégalité de longueur des membres inférieurs.

La Sécurité sociale prévoit le remboursement d'une paire de semelles par an pour les adultes et de deux paires par an pour les enfants. Le montant remboursé varie selon la pointure des semelles et représente 60% du tarif de convention. Par exemple, pour une pointure 38, le remboursement est de 17,31€.

Il est à noter que depuis 2019, les pédicures-podologues sont autorisés à renouveler les prescriptions initiales des médecins traitants. Les dépassements d'honoraires des podologues conventionnés sont remboursés à hauteur de 60% du tarif de base, avec une franchise médicale de 0,50€. Cependant, les patients diabétiques de grade 2 ou 3 bénéficient de quatre à six séances de podologie par an, entièrement prises en charge par l’Assurance maladie.

Le niveau de prise en charge des semelles orthopédiques par les mutuelles ou complémentaires santé varie. Il peut être exprimé en pourcentage sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ou sous forme de forfait. Par exemple, une mutuelle à 100% couvrira les frais restants après le remboursement de la Sécurité sociale, tandis qu'une mutuelle à 200% ou 300% de la BRSS prendra en charge une partie, voire la totalité, des dépassements d'honoraires si vous consultez un podologue à honoraires libres.

 

Pour savoir quel taux de remboursement est prévu par votre mutuelle, consultez le tableau des garanties de votre contrat. Les semelles orthopédiques peuvent y figurer dans la catégorie “matériel médical”, “prothèses orthopédiques” ou encore “appareillage”. Les organismes qui couvrent ce type de frais de santé pratiquent généralement un taux de remboursement compris entre 100% et 250% de la BRSS.