La MGC
Pour que vos frais médicaux soient bien pris en charge, il est important de respecter le parcours de soins coordonnés. Instauré en 2004, il consiste à confier à votre médecin traitant la coordination de vos soins pour vous garantir un meilleur suivi médical et des soins mieux remboursés. Pour en bénéficier, chaque assuré de l’Assurance Maladie Obligatoire de 16 ans et plus doit choisir et déclarer un médecin traitant.
- Le principe du parcours de soins
- Le rôle du médecin traitant
- Les exceptions au parcours de soins
- Les remboursements hors parcours de soins
Le principe du parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins repose sur la déclaration d’un médecin, dit médecin traitant dès l’âge de 16 ans.
Votre médecin traitant est votre premier interlocuteur pour votre santé. En choisissant un médecin traitant, vous bénéficiez d’un meilleur suivi médical et il pourra vous orienter vers un médecin spécial en cas de besoin.
Le respect du parcours de soins coordonnés vous garantit des soins adaptés mais aussi de bénéficier du meilleur taux de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire et de la meilleure prise en charge des dépenses santé de la part de votre mutuelle.
Le rôle du médecin traitant
Ce système renforce considérablement le rôle du médecin traitant dans la coordination des soins.
Votre médecin traitant est le professionnel de santé le mieux placé pour vous dispenser les soins adaptés :
- C'est lui que vous consultez en priorité à chaque problème de santé,
- S'il le juge nécessaire, il peut vous orienter vers un autre médecin (médecin spécialiste),
- Il assure le suivi de votre dossier médical.
Le choix du médecin traitant se fait librement avec l’accord de ce dernier. Il peut être médecin généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, exercer seul, à l’hôpital ou dans un cabinet médical.
La déclaration ou le changement de médecin traitant est une démarche simple, il suffit de remplir le formulaire de déclaration de médecin traitant et de le renvoyer à votre Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire. Lors d’une consultation au cabinet de votre nouveau médecin, il peut lui-même réaliser la déclaration en ligne, sur simple présentation de votre carte vitale.
Pour les enfants de moins de 16 ans, il n'y a pas de réduction du remboursement en l'absence de déclaration de médecin traitant ou de non-respect du parcours de soins coordonnés. Il est cependant conseillé de choisir un médecin référent (le médecin traitant de l’un des deux parents par exemple), qui veillera sur sa santé et suivra le bon déroulement de sa croissance.
Les exceptions au parcours de soins
À chaque problème de santé, vous devez systématiquement recourir à votre médecin traitant en priorité pour être considéré « dans le parcours de soins coordonnés », cependant il existe quelques exceptions : consultation d’un médecin spécialiste en direct, médecin correspondant, consultation en cas d’urgence…
À noter : Même en cas d’exception au parcours de soins, le patient doit avoir déclaré un médecin traitant sinon il sera considéré « hors parcours de soins coordonnés ».
Consultation d’un médecin spécialiste en direct
Dans certains cas bien encadrés, vous pouvez consulter directement un médecin spécialiste sans consulter au préalable votre médecin traitant.
Ce sont les spécialistes dits en accès direct :
- Le gynécologue, pour les examens cliniques périodiques comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse (IVG) médicamenteuse.
- L’ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
- Le psychiatre ou le neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.
- Le stomatologue pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).
Ces consultations ne font pas l’objet d’une majoration du ticket modérateur, ainsi le taux de remboursement appliqué reste le même.
L’option de coordination
Votre médecin traitant peut être amené à vous orienter vers un médecin généraliste ou spécialiste dit "médecin correspondant".
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin correspondant "sous option de coordination" s'engage à pratiquer les tarifs conventionnés du secteur 1 pour ses consultations même s'il pratique habituellement des honoraires libres (dit secteur 2), lorsqu’un patient lui est adressé par son médecin traitant.
Il continue cependant d'appliquer une tarification libre (dépassements) sur ses actes techniques pratiqués au cabinet.
Pour en savoir plus sur les tarifs fixés par les médecins
Autres exceptions au parcours de soins
Dans certains cas bien précis, quelques autres exceptions permettent à l'assuré de bénéficier des remboursements optimales lorsqu'il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés :
- Absence du médecin traitant,
- Éloignement de son domicile,
- Consultation en cas d’urgence,
- Consultation d’un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans.
Les remboursements hors parcours de soins
Si vous ne déclarez pas de médecin traitant ou consultez un praticien sans avoir été orienté vers lui par votre médecin traitant, votre caisse d’Assurance Maladie Obligatoire considérera que vous êtes « hors du parcours de soins coordonnés », ce qui impacte vos remboursements de santé.
L’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse que 30% du prix de votre consultation hors parcours de soins contre 70% en temps normal. Le reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire sera donc plus important pour le patient.
En tant que mutuelle "responsable", la mutuelle MGC ne peut pas vous rembourser les pénalités financières appliquées par l’Assurance Maladie Obligatoire. Et hors parcours de soins, la mutuelle MGC ne prend pas non plus à sa charge les dépassements d'honoraires.